Логотип научно-практического центра физической реабилитации Савита, логотип фитнес-клуба Савита
Анкета для записи в фитнес-центр «Савита»
Савита Администратор
Для получения дополнительной информации Вы можете изучить наш сайт: savita-spb.ru

Анкета клиента НПЦ ФР «Савита»

|
Контактная информация
Пожалуйста, укажите контактную информацию. Это требуется, чтобы мы могли связаться с Вами и заполнить необходимые документы.

ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ И ФИЗИЧЕСКОЙ ФОРМЫ КЛИЕНТА


РАЗДЕЛ 1. НАЛИЧИЕ ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫХ СУБЪЕКТИВНЫХ ОЩУЩЕНИЙ


В настоящее время имеются:

1.1. Дискомфорт или боли в груди при нагрузке или в покое
1.2. Боль в левой половине нижней челюсти/шеи, левой руке
1.3. Неприятное ощущение сильного или нерегулярного сердцебиения при нагрузке или в покое
1.4. Одышка при небольшой нагрузке или в покое
1.5. Потемнения в глазах, головокружения, обмороки, потеря равновесия
1.6. Отечность лодыжек
1.7. Чувство жжения, боль, судороги в нижних конечностях при ходьбе на малые дистанции
1.8. Другие известные клиенту причины, по которым ему следует ограничить физическую активность

РАЗДЕЛ 2. ПРИВЫЧНЫЙ УРОВЕНЬ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ

2.1. В течение как минимум последних 3 (трех) месяцев проводятся регулярные тренировки длительностью не менее 30 минут в день, с частотой не менее 3 (трех) раз в неделю

РАЗДЕЛ 3. НАЛИЧИЕ ДИАГНОСТИРОВАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ


Были в прошлом или есть в настоящее время:

3.1. Инфаркт миокарда
3.2. Катетеризация сердца, коронарная ангиопластика, операции на сердце, трансплантация сердца
3.3. Нарушения сердечного ритма, кардиостимулятор/имплантируемый сердечный дефибриллятор
3.4. Врожденные пороки сердца, патологии сердечных клапанов, сердечная недостаточность
3.5. Сахарный диабет
3.6. Заболевания почек

РАЗДЕЛ 4. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ

4.1. Знаете ли Вы свое обычное артериальное давление? Если да, укажите его
*Select one or more options
4.2. Имеются ли у Вас изменения нормального уровня глюкозы в крови? Если да, укажите свой уровень
*Select one or more options
4.3. Имеются ли у Вас заболевания мочевыделительной системы? Если да, перечислите
*Select one or more options
4.4. Имеются ли у Вас заболевания дыхательной системы? Если да, перечислите
*Select one or more options
4.5. Имеются ли у Вас заболевания пищеварительной системы? Если да, перечислите
*Select one or more options
4.6. Имеются ли у Вас онкологические заболевания? Если да, укажите
*Select one or more options
4.7. Имеются ли у Вас заболевания периферических сосудов? Если да, перечислите
*Select one or more options
4.8. Были ли у Вас травмы и хирургические операции? Если да, то укажите какие и когда
*Select one or more options
4.9. Имеются ли у Вас остеопороз, проблемы со спиной и суставами? Если да, перечислите
*Select one or more options
4.10. Принимаете ли Вы в настоящее время лекарства? Если да, перечислите
*Select one or more options
4.11. Беременны ли Вы? Если да, укажите срок беременности
*Select one or more options
4.12. Были ли у Вас роды в последние 6 месяцев? Если да, укажите были ли осложнения до, во время и после
*Select one or more options
4.13. Есть ли у Вас заболевания, не упомянутые в этой анкете? Если да, перечислите
*Select one or more options
4.14. Соблюдаете ли Вы диету? Если да, то какую
*Select one or more options
4.15. Были ли у Вас в прошлом занятия, связанные с двигательной активностью (спорт, фитнес, танцы, йога и пр.)? Если да, то какие и когда
*Select one or more options
4.16. Есть ли у Вас в настоящее время занятия, связанные с двигательной активностью (спорт, фитнес, танцы, йога и пр.)? Если да, перечислите
*Select one or more options
4.17. Имеются ли признаки, которые позволяют заподозрить недовосстановление или перетренированность. Если да, укажите какие
*Select one or more options
4.18. Имеются ли особенности режима работы и отдыха, которые могут повлиять на переносимость нагрузок и восстановление после них
*Select one or more options
4.19. Имеются ли не отраженные в анкете моменты, которые могут вызвать трудности при проведении тренировок/тестов на физическую подготовленность? Если да, перечислите
*Select one or more options

АНКЕТА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЯ


Укажите перенесенные или имеющиеся заболевания (да, нет)

1. Анемия
2. Аритмия
3. Бронхиальная астма
4. Быстрое сворачивание крови, тромбоз
5. Венерические заболевания
6. Гепатит А, В, С (в каком году)
7. Заболевания ЖКТ
8. Заболевания щитовидной железы
9. Инфаркт миокарда, микроинфаркты
10. Повышенное артериальное давление
11. Пониженное артериальное давление
12. Проявление аллергии
13. Сахарный диабет
14. Сердечная недостаточность
15. Туберкулез
16. Эпилептические приступы
17. Принимаете сейчас медикаменты
18. Вы были оперированы?
19. Вы беременны?
Есть ли еще что-то, что вы хотели бы сообщить или рассказать о себе?
Шаг: 
Для получения дополнительной информации Вы можете изучить наш сайт: savita-spb.ru